정신과 약값과 건강보험 — 본인부담, 비급여, 산정특례

정신건강의학과 진료와 약도 다른 과와 똑같이 건강보험이 적용되고, 진료비와 약값의 일부만 내가 내요.

돈 걱정 때문에 망설이고 있다면

'정신과는 비싸다', '보험이 안 된다'고 알고 있는 분이 많아요. 사실이 아니에요. 정신건강의학과 진료와 처방 약은 건강보험이 적용돼요. 얼마나 내는지 미리 알면 병원 문턱이 조금 낮아져요.

아래 비율은 건강보험심사평가원이 안내하는 기준이에요. 제도는 바뀔 수 있으니 정확한 금액은 병원과 약국에서 확인하세요.

병원에서 내는 돈 (외래 진료)

건강보험이 적용되는 진료비 가운데 내가 내는 몫을 본인부담이라고 해요. 병원 규모에 따라 달라요.

• 동네 의원: 진료비의 30%
• 병원: 40% (읍·면 지역은 35%)
• 종합병원: 50% (읍·면 지역은 45%)
• 상급종합병원(대학병원 등): 진찰료는 전부, 나머지 진료비는 60%

같은 진료라도 큰 병원일수록 내가 내는 비율이 높아요. 증상이 안정되어 있다면 가까운 의원에 다니는 것이 부담이 덜해요.

65세 이상 어르신은 의원에서 진료비가 적게 나오면 정해진 적은 금액만 내는 방식이 따로 있어요.

정신건강의학과에서 받는 정신치료(상담 치료)는 본인부담 비율이 따로 정해져 있어요. 병원에 물어보면 알려 줘요.

약국에서 내는 돈

처방전으로 약을 지을 때 65세 미만은 약값과 조제료를 합한 금액의 30%를 내요. 65세 이상은 금액이 적으면 정해진 적은 금액만 내요.

약을 한 달 치, 두 달 치로 길게 받으면 약값은 그만큼 늘지만 병원에 가는 횟수가 줄어요. 얼마나 길게 처방할지는 상태를 보고 의사가 정해요.

입원했을 때

일반적으로 입원 진료비의 20%와 밥값의 50%를 내요.

비급여는 무엇인가요

건강보험이 적용되지 않아서 전부 내가 내는 항목을 비급여라고 해요. 정신건강의학과에서 비급여가 될 수 있는 것은 예를 들면 이런 것이에요.

• 일부 심리검사
• 건강보험 기준에 들지 않는 일부 치료나 프로그램
• 진단서 같은 서류 발급 비용
• 허가된 쓰임새나 보험 기준을 벗어나서 쓰는 약

비급여는 병원마다 값이 달라요. 검사나 치료를 권유받으면 '이것은 보험이 되나요, 얼마인가요?' 하고 먼저 물어봐도 괜찮아요. 무례한 질문이 아니에요.

병원 밖의 사설 심리상담센터는 의료기관이 아니어서 건강보험이 적용되지 않아요.

산정특례는 어떤 제도인가요

산정특례는 진료비 부담이 큰 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환이 있는 분의 본인부담을 낮춰 주는 건강보험 제도예요. 국민건강보험공단의 안내에 따르면 이렇게 돼요.

• 등록하면 해당 질환 진료의 본인부담이 10%로 낮아져요.
• 확진을 받은 뒤 담당 의사에게 등록 신청서를 받아서 공단에 내요.
• 적용 기간은 5년이고, 다시 등록할 수 있어요.

정신건강과 관련해서는 조현병이나 중증 치매 등이 대상에 들어가는 것으로 알려져 있어요. 다만 진단명과 상태에 따라 기준이 정해져 있어서, 같은 병이라도 모두 해당되지는 않아요. 우울증이나 불안장애는 대개 해당되지 않아요. 내가 해당되는지는 담당 의사나 병원 원무과, 국민건강보험공단(1577-1000)에 꼭 확인하세요.

형편이 어려울 때 알아볼 것

• 의료급여: 기초생활수급자 등은 건강보험 대신 의료급여가 적용되어 본인부담이 훨씬 적어요.
• 차상위 본인부담경감: 소득이 기준보다 낮고 희귀·중증질환이나 오래 치료해야 하는 병이 있으면 본인부담을 줄여 주는 제도예요. 국민건강보험공단이나 주민센터에 물어보세요.
• 정신건강복지센터: 시·군·구마다 있어요. 무료로 상담을 받을 수 있고, 지역에서 받을 수 있는 치료비 지원이 있는지도 안내받을 수 있어요.

실손보험과 기록에 대한 걱정

민간 실손보험에서 정신과 진료비를 돌려받을 수 있는지는 가입한 시기와 약관, 진단명에 따라 달라요. 보험사에 직접 확인하세요.

건강보험으로 진료받으면 '기록이 남아 불이익이 있지 않을까' 걱정하는 분이 있어요. 진료 기록은 법으로 보호되는 민감한 개인정보라서, 회사나 학교가 마음대로 볼 수 없어요.

약값 때문에 약을 줄이고 싶다면

돈이 부담되어 약을 하루 걸러 먹거나 혼자 끊는 분이 있어요. 그렇게 하면 증상이 다시 나빠져서 오히려 비용이 더 들 수 있어요. 스스로 줄이지 말고 의사에게 '약값이 부담돼요'라고 그대로 말해 주세요. 같은 성분의 더 싼 약으로 바꾸거나, 병원에 오는 간격을 조절하는 길을 함께 찾을 수 있어요.

물어보면 좋은 질문

• 이 검사나 치료는 건강보험이 적용되나요?
• 같은 성분의 더 싼 약이 있나요?
• 저는 산정특례 대상이 되나요?
• 제가 받을 수 있는 치료비 지원이 있나요?

참고한 자료

• 건강보험심사평가원 — 건강보험 본인부담기준 안내(외래·약국)
• 건강보험심사평가원 — 건강보험 본인부담기준 안내(입원)
• 국민건강보험공단 — 본인일부부담금 산정특례
• 국민건강보험공단 — 차상위 본인부담경감 지원사업 안내

이 글은 마인드 인사이드 편집팀이 위 기관들의 공개 자료를 바탕으로 정리한 일반 정보예요. 진단이나 치료를 대신하지 않아요. 약을 시작하거나 바꾸거나 끊는 것은 반드시 주치의와 상의해 주세요.