경과 기록, 길게 쓰다가 줄이게 된 과정

1년차 초반에는 면담 내용을 거의 받아쓰기처럼 차트에 옮겼습니다.

한 분 기록에 20분씩 걸렸고, 정작 다음 날 제가 다시 읽어도 뭐가 중요한지 안 보이더라고요. 윗연차 선생님이 제 차트를 보시더니 '이건 녹취록이지 기록이 아니다'라고 하셨는데 맞는 말이라 할 말이 없었습니다 ㅋㅋ

지금 쓰는 순서

• 오늘 달라진 것 한두 줄. 어제와 같으면 같다고 씁니다.
• 환자분 말 중 그대로 옮길 가치가 있는 한 문장만 따옴표로.
• 수면·식사·활동은 고정 칸을 만들어서 짧게.
• 제 평가는 관찰과 섞지 않고 따로.
• 내일 확인할 것 한 줄.

마지막 줄이 생각보다 큽니다. 당직 선생님이 제 기록을 볼 때도, 제가 아침에 정신없이 병동 올라갈 때도 그 한 줄부터 봅니다.

아직 어려운 건 평가 부분이에요. 본 것과 제가 해석한 것을 구분하라는 말을 계속 듣는데, 쓰다 보면 자꾸 섞입니다. '불안해 보임'이라고 쓰고 나서 '뭘 보고 그렇게 생각했나'를 스스로 물어보는 연습을 하고 있습니다. 손을 계속 비빈다, 질문 전에 대답한다, 이런 식으로요.

다른 선생님들은 차트 쓰는 시간을 어떻게 줄이셨는지 궁금합니다.

※ 운영팀이 만든 글이에요.